市社保局三看三审严把工伤费用审核关

确保社会保险基金安全，是社会保险工作人员的重要职责。市社保局工伤生育保险科工作人员注重总结工作经验，利用三看三审严把工伤费用审核关，有效遏制了不合理费用的支出。

三看是：一看《认定工伤决定书》，重点看申请人、用人单位、事故时间、受理时间、受伤害经过和医疗救治的基本情况、工伤认定受伤害部位。目的看是否在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起的30日内申请工伤（用事故时间与受理时间相比较）和对发生工伤情况有个整体印象，与医院相关资料记录情况进行核对。二看就诊医疗机构出具的相关材料，门诊治疗的，看医疗机构出具的诊断证明书、收费收据、相关检查化验报告单、门诊处方、治疗费附件、门诊病历等；住院治疗的，看医疗机构出具的诊断证明书、收费收据、相关检查化验报告单、出院记录、出院小结等。目的是看就诊的医疗机构是否是协议医疗机构、医院记录的受伤害时间、受伤害情况是否与申报工伤的受伤害情况及救治情况相符合，筛查是否有虚假申报，骗取工伤保险基金情况。三看工伤待遇支付要求提供的资料是否齐全。转诊、转院的，要有经社保局审批的《玉溪市工伤职工转诊转院、赴外地医疗申请表》； 安装或更换辅助器具的，要有《玉溪市工伤职工辅助器具配置申请表》；旧伤复发的要有《玉溪市工伤职工旧伤复发治疗申请表》。工伤保险待遇支付中的其它资料，如工伤职工身份证、银行卡复印件等，工亡职工供养亲属的近亲属证明，无生活来源证明等。

三审是：一审工伤职工是否参保缴费。重点审查职工发生工伤时，该职工是否在工伤申报单位上班并参保缴费，单位是否欠费等。二审相关单据材料是否齐全、真实有效。医院出具的收费收据是否是正式收据、是否是原件、印章是否齐全；住院明细、诊断证明、相治疗关附件及检查报告单是否真实，时间、费用是否与收费收据相对应；《玉溪市工伤职工转诊转院、赴外地医疗申请表》、《玉溪市工伤职工辅助器具配置申请表》、《玉溪市工伤职工旧伤复发治疗申请表》是否经社会保险经办机构审批同意，印章是否齐全；其它资料如身份证复印件、户口册等是否真实有效等。三审报销费用是否应该给予报销。重点审医疗费、康复费是否属工伤治疗范围还是非工伤治疗，医疗费、康复费是否符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》，配置辅助器具的是否符合《云南省工伤保险辅助器具配置标准》；所用材料是否是进口特殊材料；住院天数是否以住院诊查费天数为准；检查费、化验费、治疗费、手术费、药品费是否存在超标准收费、过度检查、过度治疗、挂床住院等情况的存在，并根据情况进行扣减不合理费用的支付。

（社保局）

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