红塔区大病保险制度现状分析及对策

大病保险的政策实质是建立在基本医疗保险基础上的补充医疗保险，政策目标是解决或缓解城镇职工和城镇居民患重特大疾病时医疗费用支付困难问题，保障城镇职工和城镇居民大病医疗需求。

2014年度，红塔区城镇居民有 298人享受大病保险待遇，占参保人数的比例约为0.25%；发生医疗费用181.5万元，医保大病支付费用47.1万元，医保大病支付费占医疗费用比例为25.9%；全区城镇职工有 268人享受大病保险待遇，占参保人数的比例约为0.54% ；发生医疗费用215.2万元，医保大病支付费用119.7万元，医保大病支付费占医疗费用比例为55.6%。

现行的大病保险存在的问题：一是大病保险保障范围较为局限。红塔区在实施城镇职工、城镇居民大病保险时，将医保目录外发生的费用排除在大病保险责任范围内，这样操作的原因是有现行的医保目录标准可遵循，运行比较简单，资金支出测算较为准确。按现行政策，即使全部发生的目录内费用按100%比例报销，个人负担的费用也较为巨大，大病保障的力度大打折扣。同时，医疗机构在诊疗中让病人外购医保目录外药品、材料的行为较为普遍，实际上更加重了参保人员的经济负担；二是大病保险的筹资渠道有待完善。红塔区城镇居民的大病保险资金是直接从基本医疗保险基金中划转，这种做法是否具有可行性和可持续性，令人担忧，因为基本医疗保险基金有其法定使命和特定用途，一旦确定，不可随意变更，只承担基本医疗保险范围内的支出；三是城镇居民和城镇职工的大病保障机制能否统一合并。一些地区已经把城乡居民和职工医保的参保人员纳入同一个大病保险，做法是参保人员发生的费用各自在城乡居民或职工基本医疗保险基金中报销后，剩余的符合大病保险支付范围内的费用按统一比例报销。这样做的依据是国家有关政策中明确允许有条件的地区可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度 。目前红塔区实行的城镇职工大病保险与城镇居民大病保险是各自独立处理的，能否合并和统一，需要进一步研究；四是大病保险存在封顶线。红塔区城镇居民的大病保险最高支付限额为6万，职工大病保险最高支付限额为20.5万。超最高限额外的医疗费用由患者自己全额承担。

现阶段在大病医疗保险筹资水平和保障水平有限的前提下，如何使同样有限的大病保险资金发生最大的使用效益，解决“因病致贫、因病返贫”问题，是大病保险政策设计者必须认真考虑的问题。首先合理选择大病保险的保障范围，要通过深入调查研究，特别是认真研究重特大疾病治疗费用分布的基础上，可以尝试把政策范围内的个人自付部分的医疗费及若干惠及面宽，总费用可控的部分目录外药品、耗材或治疗项目纳入大病保险保障范围，切实解决参保群众在就诊中面临的实际困难。其次为使有限的医疗保障资金发挥更高效益，今后几年在提高筹资标准和报销比例时，要着重提高大病保险的筹资和保障水平，并对大病保障办法进行进一步探索和研究。在重特大疾病保障能力明显提高后，再考虑逐步提高基本医疗保险水平。最后进一步研究城镇居民与职工大病保险的运行模式。城镇居民和职工医保的筹资和保障水平差别较大，因此要认真研究这两个医保如何共同开展大病保险，如何调整有关政策，使整个医保制度更加合理有序、健康发展。

（红塔区人社局）

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