文山市加强医保基金支付管理确保基金安全有效运行

文山市加强医保基金支付管理确保基金安全有效运行

为进一步加强医疗保险基金支付环节的管理，维护基金安全，根据《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）、《关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知》（人社厅发〔2016〕61号）及《云南省人力资源和社会保障厅云南省公安厅关于开展2016年医疗保险定点民营医疗机构专项检查工作的通知》（云人社发〔2016〕283）精神，结合我市医保基金管理的实际情况，于2016年10月20日至10月25日与州医保中心组成了联合检查小组，对文山市辖区内开通住院或特殊病、慢性病门诊支付的16家民营医疗机构进行了专项检查。

此次重点检查在院病人有无冒名或挂床住院现象，对出院病人上传信息进行筛查，检查病例和相关资料、核对检查单、医嘱、治疗记录与上传明细记录是否一致。检查中通过对87个在院病人、118个出院病人的病历进行核查，其中电话核实出院病人28个。主要存在的问题是降低入院标准，把心电图、摄片、B超、血型鉴定列为常规检查；擅自更改收费标准；慢性病超出每月服药量；理疗项目多等。同时还发现部分医院的定点标识牌未摘出、未安装智能审核系统、不会使用智能审核系统、住院病历不规范等等。

本次检查，未发现挂床住院及乱收费的行为，对存在问题的医院已将检查情况反馈给院办领导，要求对存在问题限期整改，如不按期整改，将根据协议管理有关规定进行处罚。

通过此次检查，进一步规范了民营医院的医疗服务行为，堵塞基金管理漏洞，确保基金安全、合理、有效运行，保险了参保人员的切身利益。

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