楚雄州制订完善城乡居民基本医疗保险待遇配套政策

在楚雄州人民政府52号公告公布实施《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》后，楚雄州人社局积极履行主管部门职责，按照“统一制度、均衡待遇、稳妥过渡”的思路，制订实施了《楚雄州医疗保险就医管理规定》、《楚雄州城乡居民医疗保险普通门诊及特殊病门诊管理规定》、《楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病医疗待遇》配套政策措施，统一了楚雄州城乡居民基本医疗保险待遇标准，完善了楚雄州城乡一体的基本医疗保险制度。把广大城乡居民最为关心的保障待遇问题，在制度整合中衔接好，让城乡百姓享受到更加惠民、更加便捷、更加优质的基本医疗保障服务。

楚雄州城乡居民基本医疗保险参保人员享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗待遇）、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。楚雄州城乡居民医疗保险政策规定范围内年度最高支付限额16万元，其中统筹基金个人年度最高支付限额4万元，大病保险基金个人年度最高支付限额12万元。

在门诊医疗待遇方面，参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）门诊就医的医疗费用，由基金支付50％；在实施药品零差率销售的县（市）二级医保定点医疗机构门诊就医的医疗费用，由基金支付25%。一个自然年度内普通门诊医疗费用基金累计最高支付限额为每人400元。每人单次门诊处方减免最高50元，每人每月最高减免100元。

在特殊疾病门诊医疗待遇方面，明确12个病种为特殊疾病门诊病种：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病。

规定在一个自然年度内，特殊疾病门诊费用基金报销起付标准为1200元，与住院起付标准分别计算。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线。一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用累计超过起付标准以上，基金报销限额以内，在选定的医保定点医疗机构发生的符合特殊疾病支付范围的医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%。（精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭两个病种的特殊疾病门诊医疗费用由城乡居民医保基金支付90%。）

在住院医疗待遇方面，按照就诊协议医疗机构等级、统筹区域内和统筹区域外的二级及二级以上医疗机构实行差别化报销比例，统筹区域内一级及其以下医疗机构起付标准为200元、支付比例为85%，二级医疗机构起付标准为500元、支付比例为75%，三级医疗机构起付标准为800元、支付比例为60%；统筹区域外一级及其以下医疗机构起付标准为200元、支付比例为85%，二级医疗机构起付标准为800元、支付比例为60%，三级医疗机构起付标准为1200元、支付比例为50%。

转诊转院医疗待遇与分级诊疗相结合。下级医院转上级医院的住院起付标准应就高补差计算；上级医院转下级医院的不再重复计算起付标准费用。符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医院标准执行，其中城乡医保特殊疾病门诊在统筹区内跨参保地的医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低5%，统筹区外医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%；不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的患者，统筹区内医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低5%，统筹区外医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%。特殊疾病门诊在统筹区内医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%，统筹区外医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低15%。

同时，对建档立卡贫困户家庭成员实施照顾政策，明确在统筹区域内医院就诊，取消住院起付金，基本医疗保险和大病保险基金支付比例相应提高5%。

在生育分娩医疗待遇方面，规定在城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付。在一级、二级定点医疗机构实行定额包干支付，包干标准为顺产一级和二级医疗机构1500元，剖宫产一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元，参保人员住院分娩发生的实际医疗费用高于或低于包干标准，医保经办机构均按包干标准支付给定点医疗机构，参保人员个人不承担费用。在三级及以上医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元，参保人员住院分娩发生的实际医疗费用低于定额标准的按实际发生费用结算，高于定额标准的由患者承担。多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。在非城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构住院分娩的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

在大病保险医疗待遇方面，明确在一个自然年度内，参保人员发生符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基金实际支付累计4万元以上的合规医疗费用，由大病保险基金分段按比例支付：2万元以下（含2万元）的支付比例为75%，2万元以上5万元以下（含5万元）的支付比例为80%，5万元以上的支付比例为85%。城乡居民大病保险基金最高支付限额为12万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用由大病保险基金实际支付额合并累计计算。

同时，建立重大疾病医疗待遇保障机制，规定将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）、儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）共22个病种列为楚雄州城乡居民医保重大疾病病种范围，其医疗费用医疗保险基金支付不封顶。患重大疾病的参保患者，在二级及其以上医保定点医疗机构住院治疗的，医疗费用在城乡居民大病保险支付限额内，由城乡居民医疗保险基金对个人承担部分再给予30%的补助报销。超过城乡居民大病保险支付限额，符合城乡居民医疗保险支付范围的住院医疗费用，由大病保险基金按85%报销支付。

（楚雄州人社局  傅锐  陈长格）

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